NIEUWS || Het bieden van medisch specialistische zorg in de thuissituatie is een goed voorbeeld van ‘Juiste zorg op de juiste plek’. Want voor de patiënt die dit wil en kan, is thuisbehandeling ideaal. Om beter zicht te krijgen op de kosten en baten van alle betrokken partijen, stelde ziekenhuis Bravis samen met regiopartners en patiënten een maatschappelijke businesscase op voor hemodialyse thuis. Bregje Simons en Kim van Peperstraten (Bravis) en procesbegeleiders Pim Ketelaar (stichting VitaValley) en Wouter de Boer (NVZ) delen hun ervaringen.
 

Nierpatiënten verwijderen met hemodialyse vocht en afvalstoffen uit hun bloed. Een effectieve behandeling, waarvoor patiënten regelmatig naar het ziekenhuis of een dialysecentrum moeten reizen. Bregje Simons, Beter Thuis-adviseur in het Bravis ziekenhuis en voorheen teamleider van de dialyse: “De nefrologen in het Bravis zijn voorstander van dialyse thuis. Het gaat dan om peritoneale dialyse (buikspoeling), en als dat niet kan om hemodialyse. We weten dat de patiënten die thuis dialyseren, daar veel baat bij hebben. Want door thuisdialyse ervaart de patiënt over het algemeen meer kwaliteit van leven.” Maar het is lastig om voor het ziekenhuis een sluitende businesscase te maken voor hemodialyse thuis. Simons: “We rekenen maar met een stukje van een proces. Je berekent bijvoorbeeld niet dat een patiënt mogelijk nog kan werken of dat hij minder medicatie hoeft te gebruiken.”
 

SROI-methode voor de wicked problems
Voor het opstellen van de maatschappelijke businesscase is gebruik gemaakt van de SROI-methode. Pim Ketelaar, programmadirecteur bij stichting VitaValley en vanaf het begin betrokken bij het opstellen van de maatschappelijke businesscase, legt uit wat dit is. “Heel in het kort, de methode Social Return on Investment (SROI) is een methode om een maatschappelijke kosten-batenanalyse te maken, niet alleen in geld maar ook in maatschappelijke impact. De methode zelf is een jaar of 20 oud, behoorlijk gestructureerd en omgeven met duidelijke spelregels. Wij gebruiken de SROI vanuit VitaValley al zeker een jaar of 10 om dit soort wicked problems, de wat meer taaie problemen te ontrafelen.”

Ketelaar: “Wat je doet is dat je alle belanghebbenden betrekt, en dat alle belangen in kaart worden gebracht. Als dat leidt tot een geloofwaardige analyse waar iedereen zich in kan vinden, dan heb je een goede basis om te kijken naar bijvoorbeeld bekostigingsstructuren. Als hemodialyse heel veel maatschappelijke meerwaarde heeft, wat kunnen we dan doen om dit voor elkaar te krijgen en de passende financiële prikkels in te richten met elkaar? De SROI gaat dus verder dan alleen de rekensom maken.”
 

“Het project zorgt ervoor dat je net een ander gesprek met elkaar krijgt, wat doen we en wat kost het ons allen.”

 

Resultaten
Wat zijn de resultaten van de SROI? Simons: “Je ziet dat het heel veel waarde voor de patiënt oplevert, dat is een hele belangrijke uitkomst.” Daarnaast blijkt uit de SROI dat de kosten voor een groot deel bij het ziekenhuis liggen. Aan de kant van de zorgverzekeraar zit er ook een besparing in. Kim van Peperstraten, beleidsadviseur zorgverkoop bij het Bravis: ”Zij hoeven bijvoorbeeld de taxikosten naar het ziekenhuis niet meer te vergoeden. Dat is een flink bedrag.” Simons: “En daarnaast ook minder opnames uiteindelijk. Het feit dat je hemodialyse thuis doet, en dus vaker gaat dialyseren, leidt ertoe dat – kort door de bocht – je waardes stabieler zijn, en je gezonder bent waardoor de kans op onverwachte ziekenhuisopnames kleiner is.”

Alles bij elkaar is het resultaat van de SROI-verkenning voor hemodialyse thuis licht positief met een ratio van 1,1 (bekijk de samenvatting SROI).
 

Maatschappelijke meerwaarde
Het initiatief voor het opstellen van de maatschappelijke businesscase kwam van het programma JuMP van de NVZ. Wouter de Boer, beleidsadviseur bekostiging bij de NVZ, volgde het proces. De Boer: “Als NVZ dragen we uit dat regionale samenwerking over de domeinen heen steeds belangrijker wordt. Ook om in de toekomst met elkaar toegankelijke en betaalbare zorg te kunnen leveren. Maar we zien dat het in de praktijk lastig is om met elkaar te bepalen: wat ga je dan doen, waar ga je op inzetten? Wat voor de ene partij een hele logische stap kan zijn, hoeft voor een andere partij vanuit zijn eigen perspectief helemaal niet zo logisch en per se gunstig te zijn. Wij denken dat een SROI kan helpen om op een gestructureerde manier het gesprek te voeren. Waar zitten de kosten en waar vallen de baten? Op basis van die uitkomsten kun je dan kijken: “Willen we deze zorg als maatschappij of als regio gaan doen? En wat is dan nodig om dit duurzaam te realiseren?”
 

Alles terugbrengen naar één waarde
Een belangrijke uitkomst van het traject is dat verschillende belangen en perspectieven worden samengebracht. Simons: “De SROI zorgt ervoor dat je net een ander gesprek met elkaar krijgt, wat doen we en wat kost het ons. Het werken met de SROI zorgt voor een gestructureerd proces.”

Ketelaar: “Daarnaast hebben we heel veel cijfers uitgezocht. Hoeveel patiënten zitten er op hemodialyse? Hoeveel zouden er naar huis willen, hoeveel zouden er naar huis kunnen? Je gaat er met een brede blik in, en dat ga je trechteren met zijn allen. Je wil de inbreng, de activiteiten van alle stakeholders in kaart brengen, dus dat is zowel in tijd als in directe euro’s. De informatie haal je uit allerlei bronnen. Daar maak je dan een standaard van en die vertaal je door.”
 

Afspraken met zorgverzekeraars
Heeft de SROI ook gevolgen voor de afspraken van Bravis met de zorgverzekeraar voor het aanbieden van hemodialyse thuis? Van Peperstraten: “Ik denk dat het sowieso een begin is. Nu maken we vaak een businesscase, en deze wordt voor hemodialyse nooit positief voor alleen het ziekenhuis. Als je het financieel bekijkt, kost het voor het ziekenhuis alleen maar extra geld. Maar door ook naar de neveneffecten te kijken, bijvoorbeeld de effecten op de taxikosten aan de zorgverzekeringskant en eventuele opnames die je voorkomt, kun je wel laten zien dat de kosten en de baten dus niet op dezelfde plek vallen. En dan kun je de discussie aan over de hoogte van het tarief dat je nu hebt afgesproken voor de hemodialyse, en de vraag of je hemodialyse thuis aan kunt bieden of niet. Vooral ook of je de vergoeding voor de extra kosten maatschappelijk gezien te verantwoorden vindt.”
 

Meerdere scenario’s doorgerekend
De netto doorlooptijd van het traject was zo’n drie maanden. De SROI is opgesteld in drie workshops met alle betrokkenen, waarbij volgens een vaste structuur informatie is opgehaald, doorvertaald en vastgesteld. Ketelaar benadrukt hierbij dat de SROI niet meteen een sluitende oplossing biedt voor medisch specialistische zorg thuis. Het is een startpunt voor het maken van de juiste keuzes. Ketelaar: “Dit is een SROI-verkenning. In het proces zelf benoem je ook de eventuele onzekerheden of bandbreedtes van de aannames die je doet. En welke onderzoeken of welke analyses nog wenselijk zijn om dat scherper te krijgen.”

Ook zijn er nog een aantal aanvullende scenario’s doorgerekend. Ketelaar: “Wat gebeurt er bijvoorbeeld als je meer innovatieve apparatuur inzet, die sneller aangeleerd kan worden?” Uit die scenario’s werd duidelijk dat de uitkomsten van de SROI voor verschillende hemodialysepatiënten verschillen. Wat oudere patiënten, met bijvoorbeeld co-morbiditeit, hebben vaak ondersteuning nodig bij het thuis dialyseren. Er is echter ook een groep patiënten die de dialyse zelfstandig kan doen. Voor deze patiënten valt de businesscase positiever uit, en levert het qua kwaliteit van leven ook meer op. Ketelaar vervolgt: “Dat geeft ook zicht op bijvoorbeeld schaalvoordelen of efficiency voordelen als we hemodialyse thuis allemaal op een meer uniforme manier gaan doen.”
 

Patiënt en mantelzorger nog meer in beeld
Gaf de SROI ook onverwachte inzichten? Ketelaar: “Hemodialyse thuis heeft toch nog meer waarde voor de patiënt dan we in eerste instantie hadden uitgedokterd. Zeker als de patiënt de dialyse zelfstandig kan doen, dan heeft hij de volledige regie en autonomie nog meer terug. Het dialyseren kost hem wel wat meer tijd, maar dat weegt niet op tegen een centrumdialyse.” De Boer: “Waar ik van tevoren geen rekening mee had gehouden is de rol van de mantelzorger. Als een patiënt niet zelfstandig kan dialyseren, dan wordt vaak een groot beroep gedaan op de mantelzorger. Dus voor hem of haar heeft dit ook een grote rol en impact.”
 

Bij het opstellen van de SROI voor hemodialyse thuis zijn de volgende partijen betrokken: de Nierstichting, de Taskforce thuisdialyse, ervaringsdeskundige, Beter Thuis-adviseur, adviseur zorgverkoop, nefrologen, dialyseverpleegkundige van Bravis en thuiszorgorganisatie Tante Louise. Zorgverzekeraars CZ en VGZ hebben separaat hun input gegeven. De begeleiding was in handen van VitaValley en de NVZ.
 

Over de domeinen heen
Met de SROI is inzichtelijk gemaakt of het ziekenhuis een efficiënte en doelmatige plek is om patiënten te behandelen, of dat dit onder de juiste condities ook door de wijkverpleging gedaan kan worden. Peperstraten: “Er komt natuurlijk steeds meer zorg vanuit het ziekenhuis bij de wijkverpleging terecht. De SROI geeft hierbij een mooie onderbouwing, van hoeveel investering aan de voorkant nodig is om kennis van het ziekenhuis over te dragen. En het maakt ook zichtbaar welke kosten daarmee gemoeid zijn. Je kunt bijvoorbeeld zichtbaar maken wat de weerslag van thuisdialyse is op de benodigde personele inzet bij de betrokken organisaties. Dit kan vanuit de wijkverpleging ook worden gebruikt in de onderhandeling met de zorgverzekeraar.”

De Boer vult aan: “En daar is regionale samenwerking voor nodig. Voor zorgverzekeraars betekent dat bijvoorbeeld dat je bij de inkoop over de domeinen heen kijkt. Je moet het eigenlijk omdraaien: de inkoop is niet een voorwaarde, maar een instrument voor goede zorg over de domeinen heen. Als je deze zorg op de goede manier wil inkopen en ook op die manier wil vergoeden, dan wil je ook dat iedereen het juiste aandeel krijgt voor wat hij doet in het gehele traject. Dus dat pleit ervoor dat je het instrument inkoop over de domeinen heen inzet.”
 

Toekomst
Gaat het Bravis de SROI-methode ook gebruiken voor andere initiatieven? Van Peperstraten: “Jazeker, ik denk zeker dat dit interessant is bij de projecten waarbij heel erg naar de effecten binnen de DBC wordt gekeken. Dit model laat mooi zien dat die baten dan misschien op een andere plek vallen.”

Van Peperstraten: “In dit traject zijn alle stakeholders direct betrokken. Ik denk dat je in de waan van de dag de patiënt misschien wat minder betrekt, of in ieder geval niet tijdens het gesprek met andere stakeholders. Je voert het gesprek vaak wel, maar dan op een andere manier. Nu heb je iedereen tegelijk aan tafel zitten. Ik vind dat echt wel een meerwaarde hebben.”
 

SROI wordt opgesteld in drie workshops met alle betrokkenen.

Ketelaar: “De eerste workshop hebben we alles opgehaald. Wat speelt er allemaal? En hoe gaan we modelleren? Vervolgens hebben we een eerste concept gepresenteerd en dat nog een keer met elkaar doorgesproken. In de derde workshop is de SROI met elkaar vastgesteld. Alles wat bekend is, is ingebracht. Inclusief eventuele onzekerheden die er zijn, of wensen die er zijn om dingen verder uit te zoeken.”

 

Benieuwd naar de resultaten?
Lees hier de Samenvatting SROI publicatie hemodialyse thuis.